Μαγνητική Τομογραφία Μαστού: Κατευθυντήριες οδηγίες της Ευρωπαϊκής Εταιρείας Απεικόνισης του Μαστού∗

Μαγνητική Τομογραφία Μαστού: Κατευθυντήριες οδηγίες της Ευρωπαϊκής Εταιρείας Απεικόνισης του Μαστού∗


Εισαγωγή

Οι στόχοι της απεικόνισης του μαστού μπορούν να συνοψισθούν σε ορισμένες γενικές κατευθύνσεις. Πρώτον, η απεικόνιση του μαστού διενεργείται σε συμπτωματικές γυναίκες για να αποκλεισθεί ο καρκίνος του μαστού ή άλλες παθήσεις που χρήζουν άμεσης θεραπευτικής αντιμετώπισης. Στις περιπτώσεις αυτές, η απεικόνιση θα πρέπει να προσφέρει οριστική διάγνωση ή να αποκλείει την παρουσία μιας δυνητικά βλαπτικής αλλοιώσεως. Δεύτερον, σε ασθενείς με γνωστή κακοήθεια, η απεικόνιση συνεπικουρεί στην προεγχειρητική σταδιοποίηση και την συνακόλουθη επιλογή της κατάλληλης θεραπείας, χειρουργικής ή συντηρητικής. Τρίτον, σε ασθενείς με γνωστή νεοπλασία, οι οποίες αρχικά υποβάλλονται σε προληπτική χημειοθεραπεία, η απεικόνιση βοηθά στην εκτίμηση της ανταπόκρισης στην θεραπεία και ακολούθως στην αξιολόγηση της υπολειμματικής νόσου. Τέταρτον, η απεικόνιση απευθύνεται σε ασυμπτωματικές γυναίκες για την ανίχνευση του καρκίνου του μαστού σε πρώιμα στάδια, όταν μπορεί να θεραπευθεί αποτελεσματικά και προς την κατεύθυνση αυτή η απεικόνιση βελτιώνει την πρόγνωση και την επιβίωση των ασθενών με καρκίνο του μαστού. Τέλος, η απεικόνιση μπορεί να χρησιμοποιηθεί για την αξιολόγηση των προθεμάτων του μαστού.
Η μαγνητική τομογραφία του μαστού (ΜΤΜ) μπορεί να χρησιμοποιηθεί για να επιτευχθεί καθένας απο τους παραπάνω στοχους.
Σκοπός της εργασίας αυτής είναι η παροχή κατευθυντήριων οδηγιών για την εκτέλεση και την χρήση της ΜΤΜ, όσον αφορά τόσο τις τεχνικές πλευρές της εξέτασης αλλα και τις ενδείξεις.


Θέματα τεχνικής

Χειρισμός της ασθενούς

Η εξέταση της ΜΤΜ απαιτεί την χρήση σκιαγραφικών ουσιών που περιέχουν γαδολίνιο [1,2]. Πρώιμες μελέτες έδειξαν ότι η μαγνητική τομογραφία του μαστού χωρίς την χρήση σκιαγραφικής ουσίας δεν εχει διαγνωστική αξία [3,4].
Η πρόσληψη του σκιαγραφικού μέσου από τον μαζικό αδένα, σε προεμμηνοπαυσιακές γυναίκες εξαρτάται επίσης απο την φάση του κύκλου. Η ΜΤΜ ειναι απαραίτητο να εκτελείται στην κατάλληλη φάση του κύκλου καθώς η σκιαγραφική ενίσχυση του φυσιολογικού μαζικού αδένα μπορεί να προκαλέσει σύγχυση στην ερμηνεία της εξετάσεως. Σε προεμμηνοπαυσιακές γυναίκες, ο βέλτιστος χρόνος για την διενέργεια της μαγνητικής τομογραφίας, θεωρείται μεταξύ της 5ης και 12ης μέρας μετά την έναρξη του κύκλου [5-7].
Η φλεβοπαρακέντηση θα πρέπει να ολοκληρώνεται πριν την τοποθέτηση της ασθενούς στον μαγνητικό τομογράφο. Μια μακρά φλεβική παροχή αποτρέπει την μετακίνηση της ασθενούς πριν την έγχυση του σκιαγραφικού μέσου. Είναι προτιμότερη η χρήση μηχανικού εγχυτή για την έγχυση του σκιαγραφικού μέσου.
Είναι σημαντική η τοποθέτηση της ασθενούς όσο το δυνατόν πιο άνετα για την αποφυγή σφαλμάτων καταγραφής κίνησης (artifacts).
Η χρήση αμφοτερόπλευρου ειδικού πηνίου μαστού είναι υποχρεωτική για την εξέταση αυτή, η ασθενής θα πρέπει να τοποθετείται σε πρηνή θέση και οι μαστοί να κρέμονται στους υποδοχείς των πηνίων. Οι μαστοί θα πρέπει να υποστηρίζονται για να μειωθούν περαιτέρω τα κινητικά artifacts, δεν πρέπει όμως να συμπιέζονται.
Η θέση των μαστών θα πρέπει να ελέγχεται πριν την έναρξη της εξέτασης και οι δύο μαστοί θα πρέπει να τοποθετούνται καλά μέσα στα πηνία, με τις θηλές προς τα κάτω. Θεωρητικά οποιοδήποτε σύστημα μαγνητικού τομογράφου μπορεί να χρησιμοποιηθεί για την απεικόνιση του μαστού, με την προϋπόθεση να επιτρέπει την λήψη εικόνων με επαρκή χωρική και χρονική ευκρίνεια (βλέπε κατωτέρω). Ωστόσο τα πρωτοκόλλα των εξετάσεων πρέπει να προσαρμόζονται στον συγκεκριμένο τομογράφο, επειδή οι χρόνοι χαλάρωσης (Relaxivity) των συνηθέστερα χρησιμοποιούμενων σκιαγραφικών μέσων μειώνονται σε υψηλότερα μαγνητικά πεδία [8,9]. Η μαγνητική τομογραφία σε συστήματα χαμηλού και μέσου μαγνητικού πεδίου (0,2 Tesla, 0,5 Tesla) εξαρτάται σημαντικά από την χρησιμοποίηση παράλληλης απεικόνισης (Parallel imaging) για να επιτευχθεί η απαιτούμενη ευκρίνεια. Επειδή με το τρόπο αυτό μειώνεται περαιτέρω η σχέση σήματος προς θόρυβο (signal-to-noise ratio, SNR), αυτο δεν αποτελεί βέλτιστη λύση. Στην πράξη οι περισσότερες μελέτες που χρησιμοποίησαν χαμηλού ή μέσου μαγνητικού πεδίου τομογράφους δεν μπόρεσαν να πετύχουν ικανοποιητική χωρική ευκρίνεια [10,11]. Τα συστήματα υψηλού μαγνητικού πεδίου (1,5 Tesla, 3 Tesla) επιτρέπουν υψηλή χωρική και χρονική διακριτική ικανότητα, με συνακόλουθη αύξηση της διαγνωστικής αξιοπιστίας [12]. Αποτελεί μειονέκτημα το γεγονός ότι σε υψηλά μαγνητικά πεδία (π.χ. 3 Tesla) η ανομοιογένεια του Β1 μαγνητικού πεδίου μπορεί να προκαλέσει πτώση του σήματος σε τμήματα της εικόνος και επομένως μείωση της σκιαγραφικής ενίσχυσης, πράγμα το οποίο μπορεί να προκαλέσει ψευδώς αρνητικά αποτελέσματα. Η δισδιάστατη απεικόνιση είναι ιδιαίτερα επιρρεπής στο αποτέλεσμα αυτό και θα πρέπει να αποφεύγεται σε συστήματα 3 Tesla [13].


Παλμικές ακολουθίες

Η συμβατική ΜΤΜ αρχίζει με λήψη εικόνων Τ2 ή Τ1 προσανατολισμού πριν την έγχυση του σκιαγραφικού μέσου.
Το σήμα του πηνίου του σώματος μπορεί να χρησιμοποιηθεί για την αξιολόγηση της θέσης και της ανατομίας των μαστών. Επιπλέον μπορούν να αξιολογηθούν οι μασχαλιαίες χώρες, οι υπερκλείδιοι βόθροι, το θωρακικό τοίχωμα και το πρόσθιο μεσοθωράκιο (π.χ. για την απεικόνιση διογκωμένων λεμφαδένων). Ωστόσο αυτό δεν αποτελεί σκοπό της ΜΤΜ και αυτή η αξιολόγηση μπορεί να παραλειφθεί καθώς δεν υπάρχουν ενδείξεις για την διαγνωστική της αξία.
Στην συνέχεια γίνεται χρήση τού σήματος των ειδικών πηνίων επιφανείας.
Αρχικά μπορούν να ληφθούν εικόνες Τ2 (Τ2 – Weighted fast spin echo images).
Στις εικόνες Τ2, βλάβες που περιέχουν υγρό ή ειναι οιδηματώδεις, αποδίδουν σήμα υψηλής εντάσεως και στις ακολουθίες αυτές αναδεικνύονται πολύ ικανοποιητικά οι μικρές κύστεις και τα μυξοειδή ινοαδενώματα.
Στις περισσότερες περιπτώσεις, ο καρκίνος δεν αποδίδει σήμα υψηλής εντάσεως στις εικόνες Τ2 και συνεπώς οι ακολουθίες αυτές μπορεί να χρησιμευσουν στην διάκριση μεταξύ καλοήθων και κακοήθων βλαβών. Ωστόσο, επειδή οι βλάβες αυτές ειναι διακριτές στις λήψεις Τ1, δεν υπάρχουν επαρκείς ενδείξεις για την επιπλέον χρησιμότητα των εικόνων Τ2 στην ΜΤΜ [14,15].
Η πιο συχνά χρησιμοποιούμενη ακολουθία στην ΜΤΜ είναι η Τ1 δυναμική λήψη με ενδοφλέβιο χορήγηση παραμαγνητικής ουσίας. Η λήψη αποκαλείται ‘δυναμική’ επειδή αρχικά λαμβάνεται πριν την έγχυση του σκιαγραφικού μέσου και στην συνέχεια ακολουθείται απο πολλαπλές επαναλαμβανόμενες λήψεις μετά την ενδοφλέβιο χορήγηση της παραμαγνητικής ουσίας.
Πριν την ενδοφλέβιο χορήγηση του σκιαγραφικού μέσου λαμβάνεται μια λήψη ακολουθίας Τ1 3D ή 2D (πολλαπλών τομών) (spoiled gradient echo Pulse Sequence) και στην συνέχεια -μετά την ταχεία (bolus) έγχυση του σκιαγραφικού μέσου που περιέχει Γαδολίνιο- επαναλαμβάνεται όσο το δυνατόν ταχύτερα για περίπου 5 έως 7 λεπτά. Μία ακολουθία 3D προσφέρει ισχυρότερη σκιαγραφική αντίθεση Τ1 και επιτρέπει λεπτότερες τομές από μία ακολουθία 2D. Αντίθετα η ακολουθία 2D εμφανίζει λιγότερα κινητικά artifacts οπως επίσης και artifacts ροής. Και οι δύο ακολουθίες μπορούν να εκτελεστούν με και χωρίς καταστολή του λίπους [16,17].
Η επιλογή του επιπέδου απεικόνισης είναι σημαντική. Για την δυναμική αμφοτερόπλευρη απεικόνιση του μαστού, χρησιμοποιούνται συχνά οι εγκάρσιες ή οι στεφανιαίες λήψεις. Η απεικόνιση στο στεφανιαίο επίπεδο πλεονεκτεί κατά το ότι μπορεί να ελαττώσει τα artifacts από την κίνηση της καρδιάς αλλά είναι περισσότερο επιρρεπής στην αναπνευστική κίνηση και στα artifacts ροής, επειδή τα αγγεία ακολουθούν εγκάρσια πορεία προς την κατεύθυνση αποκωδικοποίησης τομής (Slice-encoding direction). Αν και η αμφοτερόπλευρη οβελιαία απεικόνιση είναι σήμερα δυνατή, απαιτεί περίπου διπλάσιο αριθμό τομών απο αυτές απαιτούνται για τα υπόλοιπα επίπεδα. Καθώς αυτό επηρεάζει την χωρο-χρονική διακριτική ικανότητα, αυτός ο προσανατολισμός δεν ειναι δυνατός προς το παρόν.
Η βέλτιστη δόση του σκιαγραφικού μέσου είναι άγνωστη και επίσης εξαρτάται από το χρησιμοποιούμενο σκιαγραφικό μέσο. Στην βιβλιογραφία οι χρησιμοποιούμενες δόσεις κυμαίνονται αδρά από 0,05 έως 0,2 mmol/kg. Μία μελέτη έδειξε κάποια πλεονεκτήματα από την χρήση 0,16 mmol/kg gadopentate dimeglumine συγκριτικά με την χρήση 0,1 mmol/kg [18]. Μία ομως νεότερη αξιολόγηση δεν διαπίστωσε κάποια βελτίωση στην διαγνωστική ακρίβεια χρησιμοποιώντας δόσεις 0,2 mmol/kg gadopentate dimeglumine σε σχέση με δόσεις 0,1 mmol/kg του ίδιου σκιαγραφικού μέσου [19]. Κατα συνέπεια δόση 0,1 mmol/kg είναι πιθανότατα επαρκής.
Η κορύφωση της σκιαγραφικής ενίσχυσης (peak enhancement), στην περίπτωση του καρκίνου του μαστού επισυμβαίνει εντός δύο λεπτών απο την ενδοφλέβια χορήγηση της παραμαγνητικής ουσίας. Απαιτούνται επομένως, σχετικά βραχείς χρόνοι λήψεως των εικόνων, της τάξεως των 60 – 120 sec. Αυτό επιτρέπει την δειγματοληψία της χρονικής πορείας του σήματος μετά την ενδοφλέβιο χορήγηση, γεγονός το οποίο είναι χρήσιμο, καθώς ο έντονα αγγειοβριθής όγκος του μαστού επιδεικνύει ταχύτερη σκιαγραφική πρόσληψη από τον περιβάλλοντα φυσιολογικό μαζικό αδένα. Και πράγμα που ειναι πιό σημαντικό, επιτρέπει την αναλυτική περιγραφή των μορφολογικών λεπτομερειών, επειδή μόνο στην πολύ πρώιμη φάση μετά την ενδοφλέβιο χορήγηση του σκιαγραφικού μέσου ειναι βέλτιστη η αντίθεση μεταξύ του καρκίνου και του περιβάλλοντος ινοαδενικού ιστού. Οι όγκοι παρουσιάζουν απώλεια του σήματος (ένα φαινόμενο που αποκαλείται ‘wash out’) εντός των 2 – 3 πρώτων λεπτών μετά την ενδοφλέβιο χορήγηση του σκιαγραφικού μέσου, ενώ ο περιβάλλων ινοαδενικός ιστός μπορεί να παρουσιάσει σημαντική ενίσχυση, με αποτέλεσμα την δημιουργία πτωχής σκιαγραφικής αντίθεσης μεταξύ του καρκίνου και του ινοαδενικού ιστού. Βραδείς χρόνοι λήψεως συνεπάγονται τον κίνδυνο της μη ικανοποιητικής ευκρίνειας των ορίων και της εσωτερικής αρχιτεκτονικής⋅ αυτό θα μπορούσε να αποτελέσει ουσιώδη παράγοντα στην διαφορική διάγνωση, οπως επίσης να αποτελέσει αιτία να διαλάθουν ογκοι, καθώς επικαλύπτονται απο τον παρακείμενο αδενικό ιστό.
Μια δυναμική ακολουθία απαιτεί τρία τουλάχιστον χρονικά σημεία μέτρησης, δηλ. ένα πριν την χορήγηση του σκιαγραφικού μέσου, ένα περίπου 2 λεπτά αργότερα για την καταγραφή της κορύφωσης της ενίσχυσης (peak) και ένα στην οψιμη φάση, για να αξιολογηθεί αν η βλάβη παρουσιάζει συνεχιζόμενη σκιαγραφική ενίσχυση, επιδεικνύει πλατώ (plateau) ή εμφανίζει πρώϊμη απορροή (wash out) του σκιαγραφικού μέσου (μείωση της έντασης σήματος) [20]. Συνιστάται επομένως η λήψη δύο τουλάχιστον μετρήσεων μετά την έγχυση του σκιαγραφικού μέσου, αλλά ο βέλτιστος αριθμός των επαναλήψεων ειναι άγνωστος. Η χρονική, πάντως, διακριτική ικανότητα δεν θα έπρεπε να επηρεάζει την χωρική διακριτική ικανότητα. Έχει αποδειχθεί ότι μια αύξηση της χωρικής διακριτικής ικανότητας συνεπάγεται μια αυξημένη διαγνωστική αξιοπιστία ακόμα και όταν υπολείπεται ελαφρώς η χρονική διακριτική ικανότητα ]21].
Η τελική διακριτική ικανότητα των εικόνων είναι συνάρτηση πολλών παραγόντων, ιδιαίτερα του μεγέθους της απεικονιζόμενης περιοχής, που ορίζεται από το πεδίο απεικόνισης (field of view, FOV), το πάχος τομής και την μήτρα απεικόνισης. Η ΜΤΜ θα έπρεπε να είναι σε θέση να ανιχνεύει βλάβες μεγαλύτερες ή ίσες των 5 mm. Επομένως το μέγεθος του voxel θα επρεπε να είναι μικρότερο των 2,5 mm προς κάθε κατεύθυνση. Προτιμάται, η εντός πεδίου διακριτική ικανότητα (in plane resolution) να είναι σημαντικά υψηλότερη καθώς τα μορφολογικά χαρακτηριστικά που απαιτούνται για τον χαρακτηρισμό της βλάβης, όπως η διάκριση των ορίων της, μπορούν να αξιολογηθούν μόνο όταν η ευκρίνεια είναι αρκούντως υψηλή. Επομένως η εντός πεδίου διακριτική ικανότητα (in plane resolution) θα πρέπει να είναι τουλάχιστον 1 mm, δηλαδή: το μέγεθος του pixel (FOV/matrix) δεν θα πρέπει να είναι μεγαλύτερο του 1 Χ 1 mm, το οποίο απαιτεί μήτρα απεικόνισης τουλάχιστον 300 Χ 300 σε ένα πεδίο απεικόνισης (field of view, FOV), 300 -mm.
Η αξιολόγηση της μορφολογίας της βλάβης μπορεί να γίνει απευθείας στις λήψεις με καταστολή του λίπους μετά την σκιαγραφική ενίσχυση. Ωστόσο, επειδή η παραμονή του σήματος του λίπους (αυξημένο σήμα στις εικόνες Τ1) μπορεί να δυσχεράνει την ερμηνεία των εικόνων, συνιστάται η αξιολόγηση των εικόνων αφαίρεσης να γίνεται από τις πριν και μετά το σκιαγραφικό λήψεις [22, 23].
Η αφαίρεση (substraction) καταστέλλει το υψηλό σήμα του λίπους επειδή ο λιπώδης ιστός ενισχύεται ελάχιστα. Αν εφαρμόζεται η αφαιρετική διαδικασία (substraction) καθίσταται περιττή η λήψη εικόνων με καταστολή του λίπους και μάλιστα δεν συνιστάται καθώς είναι δύσκολη η ομοιογενής καταστολή του λίπους στα μεγάλα πεδία απεικόνισης που χρησιμοποιούνται.


Αξιολόγηση

Η συνδυασμένη χρήση των μορφολογικών πληροφοριών της υψηλής ευκρίνειας απεικόνισης του μαστού καθώς και των πληροφοριών της αγγειοκινητικής συμπεριφοράς της βλάβης (αγγειοκινητική καμπύλη) που προκύπτουν από δύο τουλάχιστον επαναλήψεις των ακολουθιών υψηλής χωρικής ευκρίνειας, αποτελεί την πιο σύγχρονη τάση στα πρωτόκολλα εξετάσεως του μαστού, τα οποία λαμβάνουν υπόψη τους την αυξανόμενης σημασία της λεπτομερούς μορφολογικής πληροφορίας, χωρίς την απώλεια των δεδομένων από την ανάλυση των αγγειοκινητικών χαρακτήρων της βλάβης. [24].
Αναφορικά με την διαγνωστική ερμηνεία, το σύστημα της BI-RADS (Breast Imaging Reporting and Data System) της Αμερικανικής Αντικαρκινικής Εταιρείας (ACR, American Cancer Society) για την Μαγνητική Τομογραφία του μαστού περιγράφει πολλά από τα μορφολογικά ευρήματα της Μαγνητικής Τομογραφίας του μαστού με εγχυση σκιαγραφικού μέσου. Περιλαμβάνει επίσης ένα γλωσσάρι το οποίο θα πρέπει να χρησιμοποιείται για την κωδικοποίηση στην παρουσίαση των ευρημάτων της Μαγνητικής Τομογραφίας του μαστού [25].



Ενδείξεις της ΜΤΜ


Μη οριστικά ευρήματα στην συμβατική απεικόνιση

Οι ασθενείς που παραπέμπονται από τον γιατρό τους ή λαμβάνουν μέρος σε πρόγραμμα προληπτικού ελέγχου του μαστού, είναι ενήμεροι για το ενδεχόμενο να πάσχουν από καρκίνο του μαστού. Στο πλαίσιο αυτό η απεικόνιση, με ή χωρίς βιοψία θα έπρεπε να αποκλείει την κακοήθεια με επαρκή τρόπο. Η ευαισθησία της ΜΤΜ για την ανίχνευση του καρκίνου του μαστού, είναι η μεγαλύτερη απ’ όλες τις απεικονιστικές τεχνικές [26-28] και όταν τα ευρήματα της συμβατικής απεικόνισης είναι μη οριστικά (π.χ. BI-RADS 0), η ΜΤΜ μπορεί να χρησιμοποιηθεί σαν μέθοδος επίλυσης προβλημάτων. Γενικά μία αρνητική εξέταση ΜΤΜ αποκλείει την κακοήθεια. Μόνο στην περίπτωση των μικροασβεστώσεων στη μαστογραφία, η ΜΤΜ δεν είναι σε θέση να αποκλείσει αξιόπιστα τον καρκίνο και η απόφαση για την εκτέλεση βιοψίας στην συγκεκριμένη αυτή κατάσταση θα πρέπει να βασίζεται στα ευρήματα της μαστογραφίας [29].


Προεγχειρητική σταδιοποίηση

Ο καρκίνος του μαστού μπορεί να είναι μεμονωμένη, καλά περιγεγραμμένη μάζα, η οποία αναγνωρίζεται ευκρινώς στη μαστογραφία και το υπερηχογράφημα. Ωστόσο το μέγεθος του όγκου μπορεί να υποτιμηθεί σημαντικά με τη μαστογραφία και το υπερηχογράφημα, ιδιαίτερα σε βλάβες μεγέθους μεγαλύτερου των 2 εκ. [30, 31]. Το μέγεθος των διηθητικών καρκίνων στην Μαγνητική Τομογραφία αντιστοιχεί γενικά καλά στο παθολογοανατομικό μέγεθος [32, 33]. Ατυχώς, η Μαγνητική Τομογραφία εμφανίζει την τάση να υποτιμά το μέγεθος των αμιγώς πορογενών καρκίνων in situ (DCIS) [34]. Ακόμη σε ένα ποσοστό 25% των περιπτώσεων, ο όγκος ειναι πολυεστιακός. Με αλλα λόγια, υπάρχουν περισσότεροι διηθητικοί ογκοι σε ενα τεταρτημόριο. Επιπλέον, πολυκεντρικότητα, η οποία υποδηλώνει την παρουσία δυο ή περισσότερων διηθητικών εστιών σε απόσταση μεγαλύτερη των 4 εκ. απο τον πρωτοπαθή ογκο, παρατηρείται στο 20% ολων των διηθητικών κακοηθειών. Ανεπαρκής εκτίμηση του μεγέθους ή αστοχία στην ανίχνευση επιπλέον εστιών της νόσου μπορεί να προκαλέσει την εξαίρεση του ογκου με θετικά ορια ή την πρώιμη υποτροπή της νόσου.
Η ευαισθησία της ΜΤΜ είναι, στο πλαίσιο της προεγχειρητικής εκτίμησης, της τάξεως του 100% [26]. Η ΜΤΜ είναι η πλέον αξιόπιστη απεικονιστική τεχνική για την εκτίμηση του μεγέθους του όγκου [35,36], ενώ επίσης ανιχνεύει επιπρόσθετες εστίες όγκου στον ίδιο μαστό σε ποσοστό 10–30% των ασθενών [37–45]. Η παρουσία επίσης μιας πορογενούς συνιστώσας μπορεί να εκτιμηθεί καλύτερα στην ΜΤΜ απο οτι στην μαστογραφία [36,46-48]. Στην ΜΤΜ αυτό μπορεί να εμφανιστεί ως διακλαδούμενη περιοχή σκιαγραφικής ενισχύσεως πλησίον του πρωτοπαθούς όγκου. Ωστόσο περίπου 20% των πρόσθετων εστιών που ανιχνεύονται με την μαγνητική τομογραφία είναι καλοήθεις [43,49]. Επομένως πριν να υπάρξουν σημαντικές τροποποιήσεις στην χειρουργική αντιμετώπιση, καθίσταται απαραίτητη η ιστολογική ανάλυση των επιπλέον εστιών που ανιχνεύτηκαν με την μαγνητική τομογραφία.
Αρκετές μελέτες έδειξαν μια τροποποίηση της χειρουργικής αντιμετώπισης σε περίπου 20 εως 30% όλων των ασθενών που υποβλήθηκαν σε προεγχειρητική μαγνητική τομογραφία [26, 37, 39, 49]. Οι αλλαγές ήταν μεγαλύτερες σε ασθενείς με μέγεθος όγκου μεγαλύτερο των 4 εκ. [50], με λοβιακό καρκίνο [37] ή ακτινοσκιερότητα βαθμού 4 του μαστού [49].
Ωστόσο παραμένει αδιευκρίνηστο προς το παρόν εάν η ΜΤΜ συμβάλλει στον καλύτερο έλεγχο της νόσου ή στην επιβίωση όλων των ασθενών που διαγιγνώσκονται με καρκίνο του μαστού. Μία μόνο μελέτη αξιολόγησε αυτά τα αποτελέσματα, στην οποία αν και η μαγνητική τομογραφία φαίνεται να ελαττώνει την επίπτωση της τοπικής υποτροπής (1,2 % έναντι 6,8%), υπήρξαν αλληλοσυγκρουόμενες διαφορές στα χαρακτηριστικά του ογκου σε ασθενείς υπο θεραπεία με και χωρίς ΜΤΜ [51].
Η βρετανική προοπτική μελέτη COMICE είναι ευρεία πολυκεντρική μελέτη η οποία τυχαιοποιεί ασθενείς που υποβάλλονται ή οχι σε μαγνητική τομογραφία και αξιολογεί την ποιότητα της προεγχειρητικής σταδιοποίησης, τις διαφορές στα αποτελέσματα, διαφορές στην ποιότητα ζωής και στη σχέση κόστους- αποτελεσματικότητας [52]. Τα πρώτα αποτελέσματα αναμένονται εντός του 2008. Η μελέτη αυτή και παρόμοιες μελέτες σε εξέλιξη μπορεί να δώσουν στοιχεία για την καλύτερη σταδιοποίηση της νόσου στο εγγύς μέλλον.
Ο συγχρονικός αμφοτερόπλευρος καρκίνος του μαστού αναφέρεται σε ποσοστό 2-3% όλων των καρκίνων του μαστού [53-55], αν και πιθανότατα ειναι πιο συχνός. Οι συγχρονικές ετερόπλευρες βλάβες δεν είναι ορατές στη μαστογραφία σε ποσοστό 75% των περιπτώσεων. Η μαγνητική τομογραφία ανιχνεύει τις διαφορετικά μη ορατές βλάβες σε ποσοστό 3-5% των ασθενών που υποβάλλονται σε προεγχειρητικό έλεγχο μαγνητικής τομογραφίας [56-58]. Ορισμένες μελέτες δείχνουν ακόμη περισσότερο ανησυχητικά αποτελέσματα καθώς αναφέρουν ότι η μαγνητική τομογραφία μόνης της ανίχνευσε ετερόπλευρο καρκίνο του μαστού σε 19% [59] και 24% [60%]. Αυτές οι βλάβες, χωρίς την μαγνητική τομογραφία θα παρουσιάζονταν ως μεταχρονικοί ετερόπλευροι καρκίνοι, όπως καθίσταται σαφές από τις παραπάνω μελέτες. Το ποσοστό των ετερόπλευρων καρκινωμάτων που ανιχνεύονται στο follow up μειώθηκε από το 4% χωρίς την μαγνητική τομογραφία στο 1,7% με την μαγνητική τομογραφία [51].
Ο προληπτικός έλεγχος του άλλου μαστού σε ασθενείς με βεβαιωμένο μονόπλευρο καρκίνο του μαστού αποτελεί επομένως μια έγκυρη ένδειξη για την εκτέλεση προεγχειρητικής μαγνητικής τομογραφίας μαστού. Στην πράξη αυτό σημαίνει ότι συνιστάται προεγχειρητικός έλεγχος με μαγνητική τομογραφία σε όλeς τiς ασθενείς με ιστολογικά αποδεδειγμένο καρκίνο του μαστού ακόμη και αν η ένδειξη για την ομόπλευρη σταδιοποίηση του καρκίνου είναι ακόμα υπό μελέτη.
Ειδικά, η μαγνητική τομογραφία συνιστάται προεγχειρητικά σε περιπτώσεις πυκνών μαστών. Επιπλέον, σε ασθενείς με διηθητικό λοβιακό καρκίνο, ο προεγχειρητικός έλεγχος με μαγνητική τομογραφία συνιστάται με έμφαση καθώς οι όγκοι αυτοί παρουσιάζουν χαρακτηριστικά περισσότερο διηθητικά και επομένως υπάρχει δυσχέρεια στην μέτρησή τους [32, 61], είναι συχνότερα πολυεστιακοί ή πολυκεντρικοί (επιπλέον εστίες σε 32%) [62,63] και συχνότερα περιπλέκονται από την ταυτόχρονη συνύπαρξη ετερόπλευρων καρκίνων (κρυπτικοί όγκοι ανιχνεύονται σε 7% των περιπτώσεων) [62,64,65].


Άγνωστη πρωτοπαθής βλάβη

Στην περίπτωση ενός καρκινώματος αγνώστου πρωτοπαθούς εστίας, οι μεταστάσεις μπορεί να έχουν διαγνωστεί, αλλά δεν ειναι δυνατός ο εντοπισμός της πρωτοπαθούς εστίας. Οι μεταστάσεις αυτές μπορεί να είναι είτε στους μασχαλιαίους λεμφαδένες, στους υπερκλείδιους λεμφαδένες, στα οστά, στο ήπαρ, στον εγκέφαλο ή στους πνεύμονες.
Ακόμη και όταν η μαστογραφία δεν δείχνει κάποιες αλλοιώσεις, μελέτες στην βιβλιογραφία δείχνουν πως σε ένα 50% των περιπτώσεων η ΜΤΜ είναι παθολογική [66]. Σε περίπτωση μετάστασης στους μασχαλιαίους λεμφαδένες η ΜΤΜ μπορεί ακόμα και σε ποσοστό 75 – 85%, να ανιχνεύσει την πρωτοπαθή εστία στον μαστό ασθενών [67,68]. Έτσι η ΜΤΜ μπορεί ακολούθως να χρησιμοποιηθεί για να προγραμματιστεί η καταλληλότερη θεραπεία, καθώς το μέγεθος των βλαβών αυτών στην απεικόνιση με MΤ συνήθως αντιστοιχεί στο μεγέθους του παθολογοανατομικού παρασκευάσματος και με τον τρόπο αυτό η ΜΤ μπορεί να αποτρέψει μια άσκοπη μαστεκτομή ή να εντάξει ασθενείς με εκτεταμένους όγκους σε πρωτόκολλα συμπληρωματικής χημειοθεραπείας.




Η εκτίμηση της θεραπευτικής ανταπόκρισης στα πλαίσια της συμπληρωματικής χημειοθεραπείας

Η συμπληρωματική χημειοθεραπεία (neoadjuvant chemotherapy) είναι η χορήγηση χημειοθεραπείας που προηγείται της χειρουργικής θεραπείας του καρκίνου.
Η κύρια ένδειξή της είναι η θεραπεία στον ανεγχείρητο καρκίνο του μαστού, και ο στόχος της στην περίπτωση αυτή είναι η μείωση του όγκου σε ένα τέτοιο μέγεθος που θα επιτρέπει την εξαίρεσή του. Ωστόσο, πολλές μελέτες έχουν δείξει ότι η πρόγνωση του καρκίνου του μαστού είναι η ίδια όταν η χημειοθεραπεία προηγείται ή ακολουθεί την χειρουργική επέμβαση. Επειδή, υπάρχουν ωρισμένα θεωρητικά πλεονεκτήματα στην συμπληρωματική χημειοθεραπεία και η ανταπόκριση του όγκου μπορεί να εκτιμηθεί στενά σε σχεση με τον in situ ογκο, αυτή αποτελεί καθιερωμένη θεραπευτική προσέγγιση σε μεγάλους όγκους Τ2 και Τ3 σταδίου. Η ΜΤΜ έχει αποδειχθεί ότι είναι αποτελεσματικότερη στην εκτίμηση της ανταπόκρισης του όγκου σε συμπληρωματική χημειοθεραπεία σε σχέση με την κλινική εξέταση, την μαστογραφία και τον υπερηχογραφικό έλεγχο και έτσι θεωρείται η εξέταση εκλογής.
Εάν μια ασθενής υποβληθεί σε συμπληρωματική χημειοθεραπεία, η πρώτη ΜΤΜ θα πρέπει να γίνει πριν την εναρξη της χημειοθεραπείας. Μια δεύτερη ΜΤΜ, για την αξιολόγηση της ανταπόκρισης στην χημειοθεραπεία στον όγκο, θα πρέπει να γίνει όταν σχεδόν το μισό σχήμα της χημειοθεραπείας έχει ολοκληρωθεί. Μια τρίτη ΜΤΜ γίνεται επίσης μετά το τέλος του σχήματος της χημειοθεραπείας έτσι ώστε να εκτιμηθεί η υπολειμματική νόσος. Στα περισσότερα νοσοκομεία το σχήμα της συμπληρωματικής χημειοθεραπείας αποτελείται απο τέσσερεις εως εξι κύκλους χημειοθεραπείας.
Η ανταπόκριση στην συμπληρωματική χημειοθεραπεία συνήθως εκτιμάται χρησιμοποιώντας τα κριτήρια RECIST [69]. Σύμφωνα με αυτά: Ως πλήρης ανταπόκριση (CR) ορίζεται η πλήρης εξαφάνιση του όγκου, ως μερική ανταπόκριση (PR) ορίζεται ως η μείωση του συνόλου της μεγίστης διαμέτρου όλων των επι μερους βλαβών σε ποσοστό μεγαλύτερο του 30%, ως προϊούσα νόσος (PD) ορίζεται η αύξηση αυτού του αθροίσματος πάνω από 25% και όλα τα υπόλοιπα ταξινομούνται ως στασιμότητα της νόσου (SD). Η ανταπόκριση στην χημειοθεραπεία εχει αξιολογηθεί ιδιαίτερα ικανοποιητικά στις ομάδες της μη ανταπόκρισης (SD, PD) και της πλήρους ανταπόκρισης (CR). Τα αποτέλεσματα της χημειοθεραπείας σε περιπτώσεις με μερική ανταπόκριση ειναι λιγότερο εδραιωμένα.
Αρκετές μελέτες συνέκριναν την κλινική εξέταση, την μαστογραφία, το υπερηχογράφημα και την ΜΤΜ, στην εκτίμηση της τελικής ανταπόκρισης [70-80]. Οι μελέτες αυτές έδειξαν πως τα αποτελέσματα της ΜΤΜ μετά την θεραπεία ευρίσκονται σε άριστη συσχέτιση με τα παθολογοανατομικά ευρήματα και οτι είναι η καλύτερη μέθοδος για την εκτίμηση της ανταπόκρισης στην θεραπεία.
Εντούτοις η ΜΤΜ δεν ειναι σε θέση να αναδείξει μικρές υπολειμματικές εστίες του όγκου που παραμένουν μετα την συμπληρωματική χημειοθεραπεία. Η πλήρης ανταπόκριση σύμφωνα με απεικονιστικά κριτήρια δεν αποτελεί επομένως απόδειξη πλήρους απάντησης με παθολογοανατομικά κριτήρια (pCR). Συνεπώς η εξαίρεση του αρχικού όγκου εξακολουθεί να ειναι αναγκαία θεραπεία στους ασθενείς αυτούς [77, 79].
Η παρακολούθηση της ανταπόκρισης κατά την διάρκεια της θεραπείας ειναι σημαντική, καθώς αυτή αποτελεί το μοναδικό κριτήριο της εφαρμοζόμενης θεραπευτικής αγωγής και ειναι επίσης η μόνη αξιολόγηση της ανταπόκρισης στην θεραπευτική αγωγή, που επιτρέπει τροποποίηση πριν την ολοκλήρωσή της. Σύμφωνα με τις τρέχουσες αντιλήψεις, η διενέργεια ΜΤΜ μετά το πέρας του ημίσεος της θεραπείας μπορεί να οδηγήσει σε τροποποίησή της σε άτομα που δεν ανταποκρίθηκαν σαφώς και σε εκείνα με προοδευτική νόσο, επειδή δεν υπάρχουν άλλα κριτήρια για πρώιμη εκτίμηση της ανταπόκρισης στην θεραπευτική αγωγή. Αυτό οφείλεται στο ό,τι το μέγεθος του όγκου συχνά δεν μειώνεται αμέσως. Έτσι, η διενέργεια ΜΤΜ νωρίς κατά την θεραπεία (π.χ. μετά τον πρώτο κύκλο), καθώς ευρίσκεται υπό αξιολόγηση σε πολλές μεγάλες ερευνητικές μελέτες (όπως η μελέτη ACRIN 6657), προς το παρόν δεν συνιστάται, αν και σε μία μελέτη ασθενείς με πλήρη ανταπόκριση στην θεραπεία παρουσίασαν μεταβολή στην διάμετρο του όγκου τουλάχιστον 45% μετά το πρώτο σχήμα της χημειοθεραπείας [72]. Σε άλλη μελέτη, η πρώιμη μεταβολή του μεγέθους του όγκου ήταν το κυριότερο προγνωστικό σημείο της τελικής ανταπόκρισης [75]. Η εγκυρότητα των μελετών αυτών όσον αφορά στην ΜΤΜ πρέπει πρώτα να εδραιωθεί, ενώ απαιτείται να καθοριστούν κριτήρια για την πρώιμη ανταπόκριση.
Αρκετές άλλες τεχνικές, οπως η φασματοσκοπία MR [81], η απεικόνιση με την μέθοδο της διάχυσης (diffusion imaging) [82] και FD6-PET [83-85] υπόσχονται πολλά στην πρώιμη εκτίμηση της ανταπόκρισης του όγκου στην θεραπεία. Εν τούτοις, καμία από τις τεχνικές αυτές δεν έχει δοκιμαστεί σε ευρείας κλίμακας προοπτικές μελέτες και έτσι δεν μπορούν (ακόμα) να προταθούν στην κλινική πράξη. Για περισσότερες λεπτομέρειες μελετών που ασχολούνται με την εκτίμηση της ανταπόκρισης των ασθενών σε συμπληρωματική χημειοθεραπεία παραπέμπομε στην ανασκόπηση του Τardivon και συν. [86].




Απεικόνιση του μαστού μετά μερική μαστεκτομή

Μετα μερική μαστεκτομή, η ΜΤΜ προτείνεται σε τρεις περιπτώσεις: Πρώτον, ως εργαλείο αξιολογήσεως της υπολειμματικής νόσου, στην περίπτωση θετικών ορίων του όγκου· δεύτερον ως μέθοδος για να εκτιμηθεί η υπόνοια υποτροπής είτε αυτή τέθηκε από την κλινική εξέταση, την μαστογραφία ή το υπερηχογράφημα· τρίτον ως μέσον παρακολούθησης προληπτικού ελέγχου σε κάθε ασθενή που έχει υποβληθεί σε μερική μαστεκτομή.
Δυστυχώς, η πρώϊμη μετεγχειρητική απεικόνιση με ΜΤΜ δυσχεραίνεται από την έντονη σκιαγραφική ενίσχυση των ορίων εκτομής του όγκου ως απάντηση στην χειρουργική επέμβαση. Επομένως, η ΜΤΜ αδυνατεί να αποκλείσει αξιόπιστα τον υπολειμματικό όγκο στην κοιλότητα της βιοψίας και έτσι δεν μεταβάλλει την χειρουργική προσέγγιση που συνίσταται στην ευρεία εκτομή του ογκου, στα σημεία που η παθολογοανατομική ανάλυση του χειρουργικού παρασκευάσματος υποδηλώνει θετικά όρια [87-89].
Αν και η απεικόνιση με ΜΤΜ κατά την προεγχειρητική φάση υπερέχει της ΜΤΜ μετά το αρχικό χειρουργείο, εντούτοις αυτη μπορεί να γίνει όταν υπάρχει εμφανής συμμετοχή των χειρουργικών ορίων του όγκου. Σε αυτές τις περιπτώσεις, τα πρώτα αποδεκτά αποτελέσματα με ΜΤΜ δεν πρέπει να αναμένονται σε διάστημα μικρότερο του μηνός από την επέμβαση [90]. Ωστόσο, καθώς η ΜΤΜ μπορεί να αποκαλύψει καλύτερα διασπορά της νόσου στον μαστό πέραν των ορίων της ογκεκτομής, ειναι σε θέση να μας δώσει χρήσιμες πληροφορίες που αφορούν στην απόφαση για ευρύτερη εκτομή του όγκου εναντι της μαστεκτομής [91-93]. Ο Morakkabati και συν. έδειξαν πως οι μετακτινικές αλλοιώσεις επισυμβαίνουν κατά την διάρκεια και έως τους 3 πρώτους μήνες μετά την ακτινοθεραπεία, αλλά δεν μειώνουν την ακρίβεια της ΜΤΜ στην ανάδειξη υπολειμματικού ή υποτροπιάζοντος όγκου σε σύγκριση με τους ασθενείς που δεν έχουν υποβληθεί σε ακτινοθεραπεία [94].
Οι περισσότερες τοπικές υποτροπές μετά μερική μαστεκτομή και ακτινοθεραπεία επισυμβαίνουν 5 έτη από το αρχικό χειρουργείο και ο ετήσιος κίνδυνος εκτιμάται σε 1 – 2 % ανά έτος [95-98]. Η έγκαιρη ανίχνευση και θεραπεία υποτροπής της νόσου είναι σημαντική καθόσον αυτή μπορεί να υφίσταται χωρίς απομακρυσμένες μεταστάσεις. Δεύτερο πρωτοπαθές καρκίνωμα μπορεί να παρουσιαστεί στον ίδιο θεραπευμένο μαστό σε οποιαδήποτε θέση και αναπτύσσεται κατά μέσο όρο επτά χρόνια μετά τον πρώτο πρωτοπαθή όγκο [99]. Η ευαισθησία της μαστογραφίας για υποτροπή νόσου στον ήδη θεραπευμένο μαστό είναι περιορισμένη, ενώ η ΜΤΜ μπορεί να χρησιμεύσει ως αξιόπιστη συμπληρωματική μέθοδος, οπως εξηγήθηκε προηγουμένως.
Η τοπική υποτροπή στην ΜΤΜ εχει παρόμοια απεικόνιση με μια νέα πρωτοπαθή εξεργασία, με έντονη πρώιμη σκιαγραφική ενίσχυση ενώ ο ουλώδης ιστός ή δεν ενισχύεται ή εμφανίζει πολύ βραδεία ενίσχυση. Στον θεραπευμένο μαστό, η ειδικότητα της ΜΤΜ είναι υψηλότερη από οσο στον μη θεραπευμένο μαστό.
Διαφορετικές μελέτες έχουν δείξει ότι η ΜΤΜ είναι η πιο ευαίσθητη μέθοδος ανίχνευσης τοπικής υποτροπής της νόσου [36, 100-104]. Όταν με βαση κλινικές, μαστογραφικές ή υπερηχογραφικές ενδείξεις υφίσταται υποψία τοπικής υποτροπής, η ΜΤΜ μπορεί να χρησιμοποιηθεί για τον αποκλεισμό της τοπικής υποτροπής με υψηλή αρνητική προγνωστική αξία και ετσι να αποτρέψει ασκοπες βιοψιες [93,103,104].
Οπως και στην περίπτωση της προεγχειρητικής σταδιοποίησης, η ΜΤΜ είναι σε θέση να ανιχνεύσει την πολυεστιακότητα και πολυκεντρικότητα, οι οποίες λανθάνουν στην συμβατική απεικόνιση. Φυσικά, σε αυτές τις περιπτώσεις, ειναι επίσης σημαντική η αξιολόγηση και του άλλου μαστού.
Επί του παρόντος, δεν υπάρχουν επαρκείς ενδείξεις για να προταθεί ή οχι η ΜΤΜ στον προληπτικο ελεγχο των ασθενών μετα μερική μαστεκτομή. Μεχρι στιγμής, υπάρχει μόνο μία μικρή μελέτη [101], η οποία δεν εδειξε διαφορές στην ευαισθησία στην υποτροπή της νόσου, μεταξύ του συνδυασμού κλινικής εξέτασης και μαστογραφίας αφ’ ενός και της ΜΤΜ αφ’ ετέρου. Εντούτοις, η ειδικότητα της ΜΤΜ ηταν σημαντικά υψηλότερη (93% έναντι 67%), επιβεβαιώνοντας έτσι την αξία της ως συμπληρωματικής μεθόδου. Επιπλέον, σε ορισμένους ασθενείς είναι αδύνατον να απεικονισθεί η περιοχή του πρωτοπαθούς όγκου με μαστογραφία μετα μερική μαστεκτομή [105]. Σε αυτές τις περιπτώσεις επιβάλλεται η διενέργεια ΜΤΜ.
Ο κίνδυνος τοπικής υποτροπής εξαρτάται σημαντικά από την ηλικία της ασθενούς την στιγμή της διάγνωσης [106-109]. Ασθενείς άνω των 50 ετών παρουσιάζουν κίνδυνο της τάξεως του 4% μετά πάροδο 5 ετών, αλλά ο κίνδυνος εκτιμάται στο 12% μετά πάροδο 5 ετών σε ασθενείς κάτω των 45 ετών [108] και στο 20% μετά πάροδο 5 ετών οι ασθενείς κάτω των 40 ετών [106]. Αν και η συμπληρωματική εντατική ακτινοθεραπεία στην κοίτη του όγκου μπορεί να μειώσει τον κίνδυνο αυτό έως 10% στα 5 έτη, αυτοί οι ασθενείς έχουν κίνδυνο καθ΄ όλη την διάρκεια της ζωής ο οποίος είναι πιθανώς ακόμα μεγαλύτερος από 20%, κάτι που τον καθιστά ίσο με τον κίνδυνο κατά την διάρκεια της ζωής στον γενικό πληθυσμό και απαιτεί έλεγχο με ΜΤΜ, οπως περιγράφεται παρακάτω.
Επομένως, ο ετήσιος προληπτικός έλεγχος με ΜΤΜ αποτελεί εναλλακτική λύση για όλους τους ασθενείς κάτω των 50 ετών κατα τον χρόνο διάγνωσης του πρωτοπαθούς καρκίνου, αλλά αυτό πρέπει πρώτα να ερευνηθεί σε μεγαλύτερες μελέτες.



Προληπτικός έλεγχος με ΜΤ

Η υψηλή ευαισθησία στην ανάδειξη του καρκίνου του μαστού, εμφανίζει την ΜΤΜ ως μία ιδιαίτερα ελκυστική μέθοδο για διαγνωστικούς σκοπούς. Έτσι, σε πολλές χώρες έχουν διεξαχθεί μελέτες προληπτικού ελέγχου σε ομάδες υψηλού κινδύνου. Η Αμερικανική Αντικαρκινική Εταιρεία (American Cancer Society, ACS) έχει θεσπίσει πρόσφατα κατευθυντήριες οδηγίες για την χρήση της ΜΤΜ σε προληπτικό έλεγχο, βασισμένη στην ανάλυση έξη τέτοιων μελετών [110]. Καθώς οι σημαντικότερες από αυτές τις μελέτες πραγματοποιήθηκαν στην Ευρώπη (πχ η ολλανδική μελέτη MRISC [111], η με εδρα την Μ. Βρετανία μελέτη MARIBS [112], η απο ενα κέντρο γερμανική μελέτη [113] και η ιταλική μελέτη HIΒCRIT [114]), οι συστάσεις της Αμερικανικής Αντικαρκινικής Εταιρείας εφαρμόζονται κυρίως στα δεδομένα της Ευρώπης. Η συνολική ευαισθησία για ανίχνευση του καρκίνου του μαστού σε αυτούς του υψηλού κινδύνου πληθυσμούς είναι μεταξύ 71 και 100% για την ΜΤΜ έναντι του 16-40% της μαστογραφίας. Η ειδικότητα κυμαίνεται από 81 έως 99% για την ΜΤΜ και από 93 εως 99% για την μαστογραφία, πραγμα που αποδεικνύει παραστατικά τα υψηλότερα ποσοστα ανίχνευσης της ΜΤΜ και τα (σχεδον διπλάσια) ποσοστά επανάκλησης που δυστυχώς περιπλέκουν τον προληπτικό έλεγχο με ΜΤΜ.
Υπάρχει τεκμηρίωση βασισμένη στις ενδείξεις, για την αξία της ετήσιας ΜΤΜ σε φορείς του γονιδίου BRCA, στους συγγενείς πρώτου βαθμού, σε μη ταυτοποιημένους συγγενείς και σε όλες τις γυναίκες με κίνδυνο καθ΄ όλη την διάρκεια της ζωής (Life Time Risk) 20-25%, με βάση τα πρότυπα που στηρίζονται κυρίως στο οικογενειακό ιστορικό.
Επιπλέον, η ΜΤΜ συνιστάται σε ασθενείς που υπεβλήθησαν σε ακτινοθεραπεία στην περιοχή του θώρακος στην 2η - 3η δεκαετία της ζωής τους (κυρίως ασθενείς με ιστορικό λεμφώματος), σε ασθενείς με κληρονομικά σύνδρομα όπως το σύνδρομο LiFraumeni and Cowden καθώς και στους πρώτου βαθμού συγγενείς, αν και δεν υπάρχει άμεση τεκμηρίωση στις τελευταίες αυτές συστάσεις.
Προς το παρόν, δεν υπάρχει επαρκής τεκμηρίωση για να προταθεί ή όχι, η ΜΤΜ σε γυναίκες με κίνδυνο κατά την διάρκεια της ζωής (Life Time Risk) 15 – 20%, σε εκείνες που έχουν υψηλού κινδύνου βλάβες (LCIS, ALH, ADH) και σε εκείνες με ανομοιογενείς ή εξαιρετικά πυκνούς μαστούς στη μαστογραφία.
Γυναίκες με κίνδυνο κατά την διάρκεια της ζωής κάτω από 15% δεν θα επρεπε προς το παρόν να εντάσσονται σε προγράμματα προληπτικού ελέγχου με ΜΤ.
Είναι ακόμα ασαφές πότε πρέπει να αρχίζει ο έλεγχος με ΜΤΜ. Στίς περισσότερες ασθενείς αυξημένου κινδύνου, ειναι ικανοποιητική η εναρξη στην ηλικία των 30 ετών. Ωστόσο, σε οικογένειες που το πρώτο κρούσμα εμφανίστηκε σε μικρότερη ηλικία, ο έλεγχος πρέπει να ξεκινά νωρίτερα. Είναι φρόνιμο σε αυτές τις περιπτώσεις, να ακολουθούνται οι κατευθυντήριες οδηγίες για την μαστογραφία, αρχίζοντας τον απεικονιστικό έλεγχο σε μια ηλικία 5 ετη νωρίτερα από την ηλικία του νεότερου συγγενή που παρουσίασε καρκίνο. Επίσης είναι ασαφές το χρονικό διάστημα, στο οποίο θα εξακολουθεί ο έλεγχος του μαστού με ΜΤΜ. Σε μεγαλύτερες ηλικίες η πυκνότητα του μαστού μειώνεται και κατά συνέπεια και η συμπληρωματική αξία της MRI μειώνεται επίσης. Ωστόσο, σε κάθε ηλικία η ευαισθησία της ΜΤΜ για την ανίχνευση του καρκίνου του μαστού είναι υψηλότερη από εκείνη της μαστογραφίας.


Απεικόνιση των προθεμάτων

Η εκτίμηση των προθεμάτων μαστού, τα οποία έχουν τοποθετηθεί είτε για αισθητικούς λόγους είτε στην επανορθωτική πλαστική του μαστού μετά από επέμβαση για καρκίνο του μαστού, μπορεί να γίνει με ΜΤΜ. Αυτό απαιτεί ειδικές ακολουθίες οι οποίες στοχευουν στην απεικόνιση της σιλικόνης και παρέχουν ταυτόχρονη καταστολή του σήματος του νερού [115-117]. Χρησιμοποιώντας τις ακολουθίες αυτές και ειδικά κριτήρια αξιολόγησης η ΜΤΜ είναι η πιο ακριβής μέθοδος στην εκτίμηση της ακεραιότητας του προθέματος. Η ευαισθησία της σε περίπτωση ρήξης ειναι μεταξύ 80 – 90% και η ειδικότητά της 90% [117-119], ενώ η ευαισθησία της μαστογραφίας είναι 25% περίπου [120, 121].
Παρ΄ όλα αυτά, η ένδειξη για ΜΤΜ είναι λιγότερο σαφής απ’ όσο θα ηταν αναμενόμενο. Δέκα χρόνια μετά την τοποθέτηση τους, περίπου 50% όλων των προθεμάτων μαστού ρήγνυνται [117,118]. Είναι επομένως φρόνιμο να χρησιμοποιείται η ΜΤΜ μόνον όταν αναφέρονται ειδικά προβλήματα που πιθανόν προέρχονται από διαρροή του προθέματος (π.χ. τοπική φλεγμονή ή σχηματισμός κοκκιωμάτων σιλικόνης). Η ΜΤΜ μπορεί να χρησιμεύσει για να αποκλείσει το ενδεχόμενο της ρήξης του προθέματος η οποία είναι υπεύθυνη για τα προβλήματα του ασθενούς και επίσης μπορεί να συμβάλει στην επέμβαση εκπυρήνωσης του προθέματος, καθώς με την ΜΤΜ τεκμηριώνεται η παρουσία και η έκταση της διαρροής σιλικόνης καλύτερα από κάθε άλλη απεικονιστική μέθοδο.
Σε ασθενείς με πρόθεμα και προηγούμενο καρκίνο του μαστού η ΜΤΜ μπορεί να χρησιμοποιηθεί για να εκτιμηθεί άν υπάρχει υποτροπή της νόσου ή ως μετεγχειρητική απεικονιστική μέθοδος προληπτικού ελέγχου. Η παρουσία του προθέματος δεν φαίνεται να μειώνει την ευαισθησία της ΜΤΜ [122, 123].



Βιοψία μαστου κατευθυνόμενη με ΜΤ και εντοπισμός βλάβης

Είναι σαφές ότι ο αυξανόμενος αριθμός ενδείξεων για την χρήση της ΜΤ του μαστού, οδηγεί στην ανάδειξη αρκετών αλλοιώσεων οι οποίες είτε δεν ήταν ψηλαφητές είτε δεν ήταν εμφανείς με τις συμβατικές απεικονιστικές μεθόδους. Αν και οι περισσότερες βλάβες που ανιχνεύονται με την ΜΤΜ μπορoύν να εντοπισθούν (και να υποστούν βιοψία) στο υπερηχογράφημα επανελέγχου (second-look ultrasound), εντούτοις πολλές από αυτές δεν ανιχνεύονται. Αυτό τονίζει την αναγκαιότητα της κατευθυνόμενης βιοψίας και εντόπισης των βλαβών με την χρήση της ΜΤ. Κάθε ιατρικό κέντρο που διενεργεί εξετάσεις ΜΤ μαστού θα πρέπει να ειναι σε θέση να εκτελεί και κατευθυνόμενες βιοψίες με ΜΤ ή θα πρέπει να είναι σε στενή επαφή με άλλο κέντρο που θα εκτελεί τις επεμβάσεις αυτές.
Ωστόσο, η ακριβής περιγραφή των χρησιμοποιούμενων τεχνικών και οι ελάχιστές απαιτήσεις που απαιτούνται για την εκτέλεση αυτών των ιατρικών πραξεων είναι αρκετά εκτενείς και δεν μπορούν να περιγραφούν στην εργασία αυτή.
Ενας ξεχωριστός οδηγός που θα περιγράφει αυτές τις επεμβάσεις προκειται να δημοσιευθεί σύντομα απο τους Heywang-Kobrunner και συν.


Συμπέρασμα

Η ΜΤ του μαστού δεν ειναι πλέον μία πειραματική μέθοδος, αλλα εχει εδραιωθεί αξιόπιστα στην διάγνωση και την μελέτη των (υποπτων) βλαβών του μαστού.
Για την επαρκή εκτέλεση, πρέπει να έχομε κατά νου ορισμένα σημαντικά σημεία.
- Ειναι απαραιτητο το ειδικό αμφοτερόπλευρο πηνίο μαστού.
- Η χωρική και χρονική διακριτική ανάλυση πρέπει να ειναι επαρκείς.
- Μια Τ1 ακολουθία θα πρέπει να ληφθεί σε τουλάχιστον 3 χρονικά σημεία, μια πριν και δυο μετα την χορήγηση του σκιαγραφικού μέσου.
- Η ιατρική εκθεση θα πρέπει να εκτελείται απο ακτινολόγο με εμειρία στην ΜΤ του μαστού, χρησιμοποιώντας το γλωσσάρι BI-RADS MRI (ACR).
- Πρέπει να ειναι διαθέσιμη η με ΜΤ καθοδηγούμενη βιοψία.

Οι πιο σημαντικές σύγχρονες ενδείξεις παρατίθενται κατωτέρω:

- Επίλυση διαγνωστικών προβλημάτων σε περιπτώσεις αμφίβολων αποτελεσμάτων στις συμβατικές απεικονιστικες μεθόδους.
- Προληπτικός έλεγχος του ετερόπλευρου μαστού σε γυναίκες με ιστολογικά επιβεβαιωμένο μεμονωμένο καρκίνο μαστού.
- Εκτίμηση των μαστών σε περίπτωση μεταστάσεων αγνώστου πρωτοπαθούς.
- Εκτίμηση της ανταπόκρισης στην θεραπεία σε ασθενείς που υπεβλήθησαν σε συμπληρωματική χημειοθεραπεία.
- Γιά τον αποκλεισμό τοπικής υποτροπής της νόσου μετά μερική μαστεκτομή
- Προληπτικός ελεγχος γυναικών με δια βιου κίνδυνο 20% ή μεγαλύτερο να αναπτύξουν καρκίνο μαστού, συμπεριλαμβανομένων των φορέων γενετικής μετάλλαξης.







































Βιβλιογραφία

1. Heywang SH, Wolf A, Pruss E, Hilbertz T, Eiermann W, Permanetter W (1989) MR imaging of the breast with Gd-DTPA: use and limitations. Radiology 171:95–103
2. Kaiser WA, Zeitler E (1989) MR imaging of the breast: fast imaging sequences with and without Gd-DTPA. Preliminary observations. Radiology 170:681–686
3. Heywang SH, Fenzl G, Hahn D, Krischke I, Edmaier M, Eiermann W, Bassermann R (1986) MR imaging of the breast: comparison with mammography and ultrasound. J Comput Assist Tomogr 10:615–620
4. Partain CL, Kulkarni MV, Price RR, Fleischer AC, Page DL, Malcolm AW, Winfield AC, James AE (1986) Magnetic resonance imaging of the breast: functional T1 and three-dimensional imaging. Cardiovasc Intervent Radiol 8:292–299
5. Delille JP, Slanetz PJ, Yeh ED, Kopans DB, Garrido L (2005) Physiologic changes in breast magnetic resonance imaging during the menstrual cycle: perfusion imaging, signal enhancement, and influence of the T1 relaxation time of breast tissue. Breast J 11:236–241
6. Kuhl CK, Bieling HB, Gieseke J, Kreft BP, Sommer T, Lutterbey G, Schild HH (1997) Healthy premenopausal breast parenchyma in dynamic contrast-enhanced MR imaging of the breast: normal contrast medium enhancement and cyclical-phase dependency. Radiology 203:137–144
7. Muller-Schimpfle M, Ohmenhauser K, Stoll P, Dietz K, Claussen CD (1997) Menstrual cycle and age: influence on parenchymal contrast medium enhancement in MR imaging of the breast. Radiology 203:145–149
8. Pintaske J, Martirosian P, Graf H, Erb G, Lodemann KP, Claussen CD, Schick F (2006) Relaxivity of Gadopentetate Dimeglumine (Magnevist), Gadobutrol (Gadovist), and Gadobenate Dimeglumine (MultiHance) in human blood plasma at 0.2, 1.5, and 3 Tesla. Invest Radiol 41:213–221
9. Rohrer M, Bauer H, Mintorovitch J, Requardt M, Weinmann HJ (2005) Comparison of magnetic properties of MRI contrast media solutions at different magnetic field strengths. Invest Radiol 40:715–724
10. Paakko E, Reinikainen H, Lindholm EL, Rissanen T (2005) Low-field versus high-field MRI in diagnosing breast disorders. Eur Radiol 15:1361–1368
11. Rubinstein WS, Latimer JJ, Sumkin JH, Huerbin M, Grant SG, Vogel VG (2006) Prospective screening study of 0.5 Tesla dedicated magnetic resonance imaging for the detection of breast cancer in young, high-risk women. BMC Womens Health 6:10
12. Kuhl CK, Jost P, Morakkabati N, Zivanovic O, Schild HH, Gieseke J (2006) Contrast-enhanced MR imaging of the breast at 3.0 and 1.5 T in the same patients: initial experience. Radiology 239:666–676
13. Kuhl CK, Kooijman H, Gieseke J, Schild HH (2007) Effect of B1 inhomogeneity on breast MR imaging at 3.0 T. Radiology 244:929–930
14. Kelcz F (2006) Quantitative Assessment of T2 Imaging information in differential diagnosis of enhancing breast lesions. Eur Radiol 16(Suppl 5):E51–E53 .
15. Kuhl CK, Klaschik S, Mielcarek P, Gieseke J, Wardelmann E, Schild HH (1999) Do T2-weighted pulse sequences help with the differential diagnosis of enhancing lesions in dynamic breast MRI? J Magn Reson Imaging 9:187–196
16. Heiberg EV, Perman WH, Herrmann VM, Janney CG (1996) Dynamic sequential 3D gadolinium-enhanced MRI of the whole breast. Magn Reson Imaging 14:337–348
17. Sardanelli F, Fausto A, Iozzelli A, Rescinito G, Calabrese M (2004) Dynamic breast magnetic resonance imaging. Effect of changing the region of interest on early enhancement using 2D and 3D techniques. J Comput Assist Tomogr 28:642–646
18. Heywang-Kobrunner SH, Haustein J, Pohl C, Beck R, Lommatzsch B, Untch M, Nathrath WB (1994) Contrast-enhanced MR imaging of the breast: comparison of two different doses of gadopentetate dimeglumine. Radiology 191:639–646
19. Knopp MV, Bourne MW, Sardanelli F, Wasser MN, Bonomo L, Boetes C, Muller-Schimpfle M, Hall-Craggs MA, Hamm B, Orlacchio A, Bartolozzi C, Kessler M, Fischer U, Schneider G, Oudkerk M, Teh WL, Gehl HB, Salerio I, Pirovano G, La NA, Kirchin MA, Spinazzi A (2003) Gadobenate dimeglumine-enhanced MRI of the breast: analysis of dose response and comparison with gadopentetate dimeglumine. AJR Am J Roentgenol 181:663–676
20. Degani H, Gusis V, Weinstein D, Fields S, Strano S (1997) Mapping pathophysiological features of breast tumors by MRI at high spatial resolution. Nat Med 3:780–782
21. Kuhl CK, Schild HH, Morakkabati N (2005) Dynamic bilateral contrast-enhanced MR imaging of the breast: trade-off between spatial and temporal resolution. Radiology 236:789–800
22. Boetes C, Barentsz JO, Mus RD, Van Der Sluis RF, van Erning LJ, Hendriks JH, Holland R, Ruys SH (1994) MR characterization of suspicious breast lesions with a gadolinium-enhanced TurboFLASH subtraction technique. Radiology 193:777–781
23. Flanagan FL, Murray JG, Gilligan P, Stack JP, Ennis JT (1995) Digital subtraction in Gd-DTPA enhanced imaging of the breast. Clin Radiol 50:848–854 [PubMed].
24. Schnall MD, Blume J, Bluemke DA, DeAngelis GA, DeBruhl N, Harms S, Heywang-Kobrunner SH, Hylton N, Kuhl CK, Pisano ED, Causer P, Schnitt SJ, Thickman D, Stelling CB, Weatherall PT, Lehman C, Gatsonis CA (2006) Diagnostic architectural and dynamic features at breast MR imaging: multicenter study. Radiology 238:42–53
25. American College of Radiology (2003) BI-RADS(r) — MRI. BI-RADS (r) Atlas. 1 ed. Reston: American College of Radiology.
26. Berg WA, Gutierrez L, NessAiver MS, Carter WB, Bhargavan M, Lewis RS, Ioffe OB (2004) Diagnostic accuracy of mammography, clinical examination, US, and MR imaging in preoperative assessment of breast cancer. Radiology 233:830–849
27. Bluemke DA, Gatsonis CA, Chen MH, DeAngelis GA, DeBruhl N, Harms S, Heywang-Kobrunner SH, Hylton N, Kuhl CK, Lehman C, Pisano ED, Causer P, Schnitt SJ, Smazal SF, Stelling CB, Weatherall PT, Schnall MD (2004) Magnetic resonance imaging of the breast prior to biopsy. JAMA 8 292:2735–2742
28. Heywang-Kobrunner SH, Bick U, Bradley WG Jr, Bone B, Casselman J, Coulthard A, Fischer U, Muller-Schimpfle M, Oellinger H, Patt R, Teubner J, Friedrich M, Newstead G, Holland R, Schauer A, Sickles EA, Tabar L, Waisman J, Wernecke KD (2001) International investigation of breast MRI: results of a multicentre study (11 sites) concerning diagnostic parameters for contrast-enhanced MRI based on 519 histopathologically correlated lesions. Eur Radiol 11:531–546
29. Schnall M, Orel S (2006) Breast MR imaging in the diagnostic setting. Magn Reson Imaging Clin N Am 14:329–337, vi
30. Dummin LJ, Cox M, Plant L (2007) Prediction of breast tumor size by mammography and sonography-A breast screen experience. Breast 16:38–46
31. Heusinger K, Lohberg C, Lux MP, Papadopoulos T, Imhoff K, Schulz-Wendtland R, Beckmann MW, Fasching PA (2005) Assessment of breast cancer tumor size depends on method, histopathology and tumor size itself*. Breast Cancer Res Treat 94:17–23
32. Mann RM, Veltman J, Barentsz JO, Wobbes T, Blickman JG, Boetes C (2007) The value of MRI compared to mammography in the assessment of tumour extent in invasive lobular carcinoma of the breast. Eur J Surg Oncol 14 . Epub ahead of print. DOI 10.1016/j.ejso.2007.04.020.
33. Van Goethem M, Tjalma W, Schelfout K, Verslegers I, Biltjes I, Parizel P (2006) Magnetic resonance imaging in breast cancer. Eur J Surg Oncol 32:901–910
34. Esserman LJ, Kumar AS, Herrera AF, Leung J, Au A, Chen YY, Moore DH, Chen DF, Hellawell J, Wolverton D, Hwang ES, Hylton NM (2006) Magnetic resonance imaging captures the biology of ductal carcinoma in situ. J Clin Oncol 24:4603–4610
35. Boetes C, Mus RD, Holland R, Barentsz JO, Strijk SP, Wobbes T, Hendriks JH, Ruys SH (1995) Breast tumors: comparative accuracy of MR imaging relative to mammography and US for demonstrating extent. Radiology 197:743–747
36. Mumtaz H, Hall-Craggs MA, Davidson T, Walmsley K, Thurell W, Kissin MW, Taylor I (1997) Staging of symptomatic primary breast cancer with MR imaging. AJR Am J Roentgenol 169:417–424
37. Bedrosian I, Mick R, Orel SG, Schnall M, Reynolds C, Spitz FR, Callans LS, Buzby GP, Rosato EF, Fraker DL, Czerniecki BJ (2003) Changes in the surgical management of patients with breast carcinoma based on preoperative magnetic resonance imaging. Cancer 98:468–473
38. Bilimoria KY, Cambic A, Hansen NM, Bethke KP (2007) Evaluating the impact of preoperative breast magnetic resonance imaging on the surgical management of newly diagnosed breast cancers. Arch Surg 142:441–445
39. Del Frate C, Borghese L, Cedolini C, Bestagno A, Puglisi F, Isola M, Soldano F, Bazzocchi M (2007) Role of pre-surgical breast MRI in the management of invasive breast carcinoma. Breast 16(5):469–481
40. Deurloo EE, Klein Zeggelink WF, Teertstra HJ, Peterse JL, Rutgers EJ, Muller SH, Bartelink H, Gilhuijs KG (2006) Contrast-enhanced MRI in breast cancer patients eligible for breast-conserving therapy: complementary value for subgroups of patients. Eur Radiol 16:692–701
41. Deurloo EE, Peterse JL, Rutgers EJ, Besnard AP, Muller SH, Gilhuijs KG (2005) Additional breast lesions in patients eligible for breast-conserving therapy by MRI: impact on preoperative management and potential benefit of computerised analysis. Eur J Cancer 41:1393–1401
42. Hollingsworth AB, Stough RG (2006) Preoperative breast MRI for locoregional staging. J Okla State Med Assoc 99:505–515
43. Liberman L, Morris EA, Dershaw DD, Abramson AF, Tan LK (2003) MR imaging of the ipsilateral breast in women with percutaneously proven breast cancer. AJR Am J Roentgenol 180:901–910
44. Schelfout K, Van Goethem M, Kersschot E, Colpaert C, Schelfhout AM, Leyman P, Verslegers I, Biltjes I, Van Den HauteJ, Gillardin JP, Tjalma W, Van Der Auwera JC, Buytaert P, De Schepper A (2004) Contrast-enhanced MR imaging of breast lesions and effect on treatment. Eur J Surg Oncol 30:501–507
45. Van Goethem M, Schelfout K, Dijckmans L, Van Der Auwera JC, Weyler J, Verslegers I, Biltjes I, De SchepperA (2004) MR mammography in the pre-operative staging of breast cancer in patients with dense breast tissue: comparison with mammography and ultrasound. Eur Radiol 14:809–816
46. Hata T, Takahashi H, Watanabe K, Takahashi M, Taguchi K, Itoh T, Todo S (2004) Magnetic resonance imaging for preoperative evaluation of breast cancer: a comparative study with mammography and ultrasonography. J Am Coll Surg 198:190–197
47. Ikeda O, Nishimura R, Miyayama H, Yasunaga T, Ozaki Y, Tsuji A, Yamashita Y (2004) Magnetic resonance evaluation of the presence of an extensive intraductal component in breast cancer. Acta Radiol 45:721–725
48. Satake H, Shimamoto K, Sawaki A, Niimi R, Ando Y, Ishiguchi T, Ishigaki T, Yamakawa K, Nagasaka T, Funahashi H (2000) Role of ultrasonography in the detection of intraductal spread of breast cancer: correlation with pathologic findings, mammography and MR imaging. Eur Radiol 10:1726–1732
49. Fischer U, Kopka L, Grabbe E (1999) Breast carcinoma: effect of preoperative contrast-enhanced MR imaging on the therapeutic approach. Radiology 213:881–888
50. Tillman GF, Orel SG, Schnall MD, Schultz DJ, Tan JE, Solin LJ (2002) Effect of breast magnetic resonance imaging on the clinical management of women with early-stage breast carcinoma. J Clin Oncol 15 20:3413–3423
51. Fischer U, Zachariae O, Baum F, von Heyden D, Funke M, Liersch T (2004) The influence of preoperative MRI of the breasts on recurrence rate in patients with breast cancer. Eur Radiol 14:1725–1731
52. Turnbull LW, Barker S, Liney GP (2002) Comparative effectiveness of magnetic resonance imaging in breast cancer (COMICE trial). Breast Cancer Res 4(Suppl 1):39. DOI 10.1186/bcr496 .
53. Heron DE, Komarnicky LT, Hyslop T, Schwartz GF, Mansfield CM (2000) Bilateral breast carcinoma: risk factors and outcomes for patients with synchronous and metachronous disease. Cancer 15 88:2739–2750
54. Hungness ES, Safa M, Shaughnessy EA, Aron BS, Gazder PA, Hawkins HH, Lower EE, Seeskin C, Yassin RS, Hasselgren PO (2000) Bilateral synchronous breast cancer: mode of detection and comparison of histologic features between the two breasts. Surgery 128:702–707
55. Singletary SE, Taylor SH, Guinee VF, Whitworth PW (1994) Occurrence and prognosis of contralateral carcinoma of the breast. J Am Coll Surg 178:390–396
56. Lee SG, Orel SG, Woo IJ, Cruz-Jove E, Putt ME, Solin LJ, Czerniecki BJ, Schnall MD (2003) MR imaging screening of the contralateral breast in patients with newly diagnosed breast cancer: preliminary results. Radiology 226:773–778
57. Lehman CD, Gatsonis C, Kuhl CK, Hendrick RE, Pisano ED, Hanna L, Peacock S, Smazal SF, Maki DD, Julian TB, DePeri ER, Bluemke DA, Schnall MD (2007) MRI evaluation of the contralateral breast in women with recently diagnosed breast cancer. N Engl J Med 356:1295–1303
58. Liberman L, Morris EA, Kim CM, Kaplan JB, Abramson AF, Menell JH, Van Zee KJ, Dershaw DD (2003) MR imaging findings in the contralateral breast of women with recently diagnosed breast cancer. AJR Am J Roentgenol 180:333–341
59. Pediconi F, Catalano C, Roselli A, Padula S, Altomari F, Moriconi E, Pronio AM, Kirchin MA, Passariello R (2007) Contrast-enhanced MR mammography for evaluation of the contralateral breast in patients with diagnosed unilateral breast cancer or high-risk lesions. Radiology 243:670–680
60. Slanetz PJ, Edmister WB, Yeh ED, Talele AC, Kopans DB (2002) Occult contralateral breast carcinoma incidentally detected by breast magnetic resonance imaging. Breast J 8:145–148
61. Kneeshaw PJ, Turnbull LW, Smith A, Drew PJ (2003) Dynamic contrast enhanced magnetic resonance imaging aids the surgical management of invasive lobular breast cancer. Eur J Surg Oncol 29:32–37 [PubMed].
62. Quan ML, Sclafani L, Heerdt AS, Fey JV, Morris EA, Borgen PI (2003) Magnetic resonance imaging detects unsuspected disease in patients with invasive lobular cancer. Ann Surg Oncol 10:1048–1053
63. Schelfout K, Van Goethem M, Kersschot E, Verslegers I, Biltjes I, Leyman P, Colpaert C, Thienpont L, Van Den Haute J, Gillardin JP, Tjalma W, Buytaert P, De SchepperA (2004) Preoperative breast MRI in patients with invasive lobular breast cancer. Eur Radiol 14:1209–1216 [PubMed].
64. Fabre Demard N, Boulet P, Prat X, Charra L, Lesnik A, Taourel P (2005) Breast MRI in invasive lobular carcinoma: diagnosis and staging. J Radiol 86:1027–1034
65. Mann RM, Hoogeveen YL, Blickman JG, Boetes C (2008) MRI compared to conventional diagnostic work-up in the detection and evaluation of invasive lobular carcinoma of the breast: a review of existing literature. Breast Cancer Res Treatment 107(1):1–14. DOI 10.1007/s10549-007-9528-5 .
66. Schorn C, Fischer U, Luftner-Nagel S, Westerhof JP, Grabbe E (1999) MRI of the breast in patients with metastatic disease of unknown primary. Eur Radiol 9:470–473
67. Morris EA, Schwartz LH, Dershaw DD, Van Zee KJ, Abramson AF, Liberman L (1997) MR imaging of the breast in patients with occult primary breast carcinoma. Radiology 205:437–440
68. Orel SG, Weinstein SP, Schnall MD, Reynolds CA, Schuchter LM, Fraker DL, Solin LJ (1999) Breast MR imaging in patients with axillary node metastases and unknown primary malignancy. Radiology 212:543–549
69. Therasse P (2002) Measuring the clinical response. What does it mean? Eur J Cancer 38:1817–1823
70. Abraham DC, Jones RC, Jones SE, Cheek JH, Peters GN, Knox SM, Grant MD, Hampe DW, Savino DA, Harms SE (1996) Evaluation of neoadjuvant chemotherapeutic response of locally advanced breast cancer by magnetic resonance imaging. Cancer 78:91–100
71. Balu-Maestro C, Chapellier C, Bleuse A, Chanalet I, Chauvel C, Largillier R (2002) Imaging in evaluation of response to neoadjuvant breast cancer treatment benefits of MRI. Breast Cancer Res Treat 72:145–152
72. Cheung YC, Chen SC, Su MY, See LC, Hsueh S, Chang HK, Lin YC, Tsai CS (2003) Monitoring the size and response of locally advanced breast cancers to neoadjuvant chemotherapy (weekly paclitaxel and epirubicin) with serial enhanced MRI. Breast Cancer Res Treat 78:51–58
73. Drew PJ, Kerin MJ, Mahapatra T, Malone C, Monson JR, Turnbull LW, Fox JN (2001) Evaluation of response to neoadjuvant chemoradiotherapy for locally advanced breast cancer with dynamic contrast-enhanced MRI of the breast. Eur J Surg Oncol 27:617–620
74. Londero V, Bazzocchi M, Del Frate C, Puglisi F, Di Loreto C, Francescutti G, Zuiani C (2004) Locally advanced breast cancer: comparison of mammography, sonography and MR imaging in evaluation of residual disease in women receiving neoadjuvant chemotherapy. Eur Radiol 14:1371–1379
75. Partridge SC, Gibbs JE, Lu Y, Esserman LJ, Tripathy D, Wolverton DS, Rugo HS, Hwang ES, Ewing CA, Hylton NM (2005) MRI measurements of breast tumor volume predict response to neoadjuvant chemotherapy and recurrence-free survival. AJR Am J Roentgenol 184:1774–1781
76. Rieber A, Brambs HJ, Gabelmann A, Heilmann V, Kreienberg R, Kuhn T (2002) Breast MRI for monitoring response of primary breast cancer to neo-adjuvant chemotherapy. Eur Radiol 12:1711–1719
77. Schott AF, Roubidoux MA, Helvie MA, Hayes DF, Kleer CG, Newman LA, Pierce LJ, Griffith KA, Murray S, Hunt KA, Paramagul C, Baker LH (2005) Clinical and radiologic assessments to predict breast cancer pathologic complete response to neoadjuvant chemotherapy. Breast Cancer Res Treat 92:231–238
78. Thibault F, Nos C, Meunier M, El KC, Ollivier L, Sigal-Zafrani B, Clough K (2004) MRI for surgical planning in patients with breast cancer who undergo preoperative chemotherapy. AJR Am J Roentgenol 183:1159–1168
79. Warren RM, Bobrow LG, Earl HM, Britton PD, Gopalan D, Purushotham AD, Wishart GC, Benson JR, Hollingworth W (2004) Can breast MRI help in the management of women with breast cancer treated by neoadjuvant chemotherapy? Br J Cancer 90:1349–1360
80. Yeh E, Slanetz P, Kopans DB, Rafferty E, Georgian-Smith D, Moy L, Halpern E, Moore R, Kuter I, Taghian A (2005) Prospective comparison of mammography, sonography, and MRI in patients undergoing neoadjuvant chemotherapy for palpable breast cancer. AJR Am J Roentgenol 184:868–877
81. Meisamy S, Bolan PJ, Baker EH, Bliss RL, Gulbahce E, Everson LI, Nelson MT, Emory TH, Tuttle TM, Yee D, Garwood M (2004) Neoadjuvant chemotherapy of locally advanced breast cancer: predicting response with in vivo (1)H MR spectroscopy-a pilot study at 4 T. Radiology 233:424–431
82. Pickles MD, Gibbs P, Lowry M, Turnbull LW (2006) Diffusion changes precede size reduction in neoadjuvant treatment of breast cancer. Magn Reson Imaging 24:843–847
83. Mankoff DA, Dunnwald LK, Gralow JR, Ellis GK, Charlop A, Lawton TJ, Schubert EK, Tseng J, Livingston RB (2002) Blood flow and metabolism in locally advanced breast cancer: relationship to response to therapy. J Nucl Med 43:500–509
84. Rousseau C, Devillers A, Sagan C, Ferrer L, Bridji B, Campion L, Ricaud M, Bourbouloux E, Doutriaux I, Clouet M, Berton-Rigaud D, Bouriel C, Delecroix V, Garin E, Rouquette S, Resche I, Kerbrat P, Chatal JF, Campone M (2006) Monitoring of early response to neoadjuvant chemotherapy in stage II and III breast cancer by [18F]fluorodeoxyglucose positron emission tomography. J Clin Oncol 24:5366–5372
85. Schelling M, Avril N, Nahrig J, Kuhn W, Romer W, Sattler D, Werner M, Dose J, Janicke F, Graeff H, Schwaiger M (2000) Positron emission tomography using [(18)F]Fluorodeoxyglucose for monitoring primary chemotherapy in breast cancer. J Clin Oncol 18:1689–1695
86. Tardivon AA, Ollivier L, El Khoury C, Thibault F (2006) Monitoring therapeutic efficacy in breast carcinomas. Eur Radiol 16:2549–2558
87. Lee JM, Orel SG, Czerniecki BJ, Solin LJ (2004) Schnall MD. MRI before reexcision surgery in patients with breast cancer. AJR Am J Roentgenol 182:473–480
88. Orel SG, Reynolds C, Schnall MD, Solin LJ, Fraker DL, Sullivan DC (1997) Breast carcinoma: MR imaging before re-excisional biopsy. Radiology 205:429–436
89. Soderstrom CE, Harms SE, Farrell RS Jr, Pruneda JM, Flamig DP (1997) Detection with MR imaging of residual tumor in the breast soon after surgery. AJR Am J Roentgenol 168:485–488
90. Frei KA, Kinkel K, Bonel HM, Lu Y, Esserman LJ, Hylton NM (2000) MR imaging of the breast in patients with positive margins after lumpectomy: influence of the time interval between lumpectomy and MR imaging. AJR Am J Roentgenol 175:1577–1584
91. Heywang-Kobrunner SH, Schlegel A, Beck R, Wendt T, Kellner W, Lommatzsch B, Untch M, Nathrath WB (1993) Contrast-enhanced MRI of the breast after limited surgery and radiation therapy. J Comput Assist Tomogr 17:891–900
92. Muller RD, Barkhausen J, Sauerwein W, Langer R (1998) Assessment of local recurrence after breast-conserving therapy with MRI. J Comput Assist Tomogr 22:408–412
93. Viehweg P, Heinig A, Lampe D, Buchmann J, Heywang-Kobrunner SH (1998) Retrospective analysis for evaluation of the value of contrast-enhanced MRI in patients treated with breast conservative therapy. MAGMA 7:141–152 [PubMed].
94. Morakkabati N, Leutner CC, Schmiedel A, Schild HH, Kuhl CK (2003) Breast MR imaging during or soon after radiation therapy. Radiology 229:893–901 [PubMed].
95. Clarke M, Collins R, Darby S, Davies C, Elphinstone P, Evans E, Godwin J, Gray R, Hicks C, James S, MacKinnon E, McGale P, McHugh T, Peto R, Taylor C, Wang Y (2005) Effects of radiotherapy and of differences in the extent of surgery for early breast cancer on local recurrence and 15-year survival: an overview of the randomised trials. Lancet 17 366:2087–2106
96. Fisher B, Redmond C, Poisson R, Margolese R, Wolmark N, Wickerham L, Fisher E, Deutsch M, Caplan R, Pilch Y (1989) Eight-year results of a randomized clinical trial comparing total mastectomy and lumpectomy with or without irradiation in the treatment of breast cancer. N Engl J Med 320:822–828
97. Fisher B, Anderson S, Redmond CK, Wolmark N, Wickerham DL, Cronin WM (1995) Reanalysis and results after 12 years of follow-up in a randomized clinical trial comparing total mastectomy with lumpectomy with or without irradiation in the treatment of breast cancer. N Engl J Med 333:1456–1461
98. Punglia RS, Morrow M, Winer EP, Harris JR (2007) Local therapy and survival in breast cancer. N Engl J Med 356:2399–2405
99. Trentham-Dietz A, Newcomb PA, Nichols HB, Hampton JM (2007) Breast cancer risk factors and second primary malignancies among women with breast cancer. Breast Cancer Res Treat 105:195–207
100. Belli P, Pastore G, Romani M, Terribile D, Canade A, Costantini M (2002) Role of magnetic resonance imaging in the diagnosis of recurrence after breast conserving therapy. Rays 27:241–257
101. Drew PJ, Kerin MJ, Turnbull LW, Imrie M, Carleton PJ, Fox JN, Monson JR (1998) Routine screening for local recurrence following breast-conserving therapy for cancer with dynamic contrast-enhanced magnetic resonance imaging of the breast. Ann Surg Oncol 5:265–270
102. Kramer S, Schulz-Wendtland R, Hagedorn K, Bautz W, Lang N (1998) Magnetic resonance imaging in the diagnosis of local recurrences in breast cancer. Anticancer Res 18:2159–2161
103. Preda L, Villa G, Rizzo S, Bazzi L, Origgi D, Cassano E, Bellomi M (2006) Magnetic resonance mammography in the evaluation of recurrence at the prior lumpectomy site after conservative surgery and radiotherapy. Breast Cancer Res 8:R53
104. Rieber A, Merkle E, Zeitler H, Gorich J, Kreienberg R, Brambs HJ, Tomczak R (1997) Value of MR mammography in the detection and exclusion of recurrent breast carcinoma. J Comput Assist Tomogr 21:780–784
105. Holli K, Saaristo R, Isola J, Hyoty M, Hakama M (1998) Effect of radiotherapy on the interpretation of routine follow-up mammography after conservative breast surgery: a randomized study. Br J Cancer 78:542–545
106. Bartelink H, Horiot JC, Poortmans P, Struikmans H, Van den BW, Barillot I, Fourquet A, Borger J, Jager J, Hoogenraad W, Collette L, Pierart M (2001) Recurrence rates after treatment of breast cancer with standard radiotherapy with or without additional radiation. N Engl J Med 345:1378–1387
107. de Bock GH, van der Hage JA, Putter H, Bonnema J, Bartelink H, van de Velde CJ (2006) Isolated loco-regional recurrence of breast cancer is more common in young patients and following breast conserving therapy: long-term results of European Organisation for Research and Treatment of Cancer studies. Eur J Cancer 42:351–356
108. Elkhuizen PH, van de Vijver MJ, Hermans J, Zonderland HM, van d, V, Leer JW (1998) Local recurrence after breast-conserving therapy for invasive breast cancer: high incidence in young patients and association with poor survival. Int J Radiat Oncol Biol Phys 40:859–867
109. Vrieling C, Collette L, Fourquet A, Hoogenraad WJ, Horiot JC, Jager JJ, Bing OS, Peterse HL, Pierart M, Poortmans PM, Struikmans H, Van den BW, Bartelink H (2003) Can patient-, treatment- and pathology-related characteristics explain the high local recurrence rate following breast-conserving therapy in young patients? Eur J Cancer 39:932–944
110. Saslow D, Boetes C, Burke W, Harms S, Leach MO, Lehman CD, Morris E, Pisano E, Schnall M, Sener S, Smith RA, Warner E, Yaffe M, Andrews KS, Russell CA (2007) American Cancer Society guidelines for breast screening with MRI as an adjunct to mammography. CA Cancer J Clin 57:75–89
111. Kriege M, Brekelmans CT, Boetes C, Besnard PE, Zonderland HM, Obdeijn IM, Manoliu RA, Kok T, Peterse H, Tilanus-Linthorst MM, Muller SH, Meijer S, Oosterwijk JC, Beex LV, Tollenaar RA, de Koning HJ, Rutgers EJ, Klijn JG (2004) Efficacy of MRI and mammography for breast-cancer screening in women with a familial or genetic predisposition. N Engl J Med 351:427–437
112. Leach MO, Boggis CR, Dixon AK, Easton DF, Eeles RA, Evans DG, Gilbert FJ, Griebsch I, Hoff RJ, Kessar P, Lakhani SR, Moss SM, Nerurkar A, Padhani AR, Pointon LJ, Thompson D, Warren RM (2005) Screening with magnetic resonance imaging and mammography of a UK population at high familial risk of breast cancer: a prospective multicentre cohort study (MARIBS). Lancet 365:1769–1778
113. Kuhl CK, Schrading S, Weigel S, Nussle-Kugele K, Sittek H, Arand B, Morakkabati N, Leutner C, Tombach B, Nordhoff D, Perlet C, Rieber A, Heindel W, Brambs HJ, Schild H (2005) The “EVA” Trial: Evaluation of the Efficacy of Diagnostic Methods (Mammography, Ultrasound, MRI) in the secondary and tertiary prevention of familial breast cancer. Preliminary results after the first half of the study period. Rofo 177:818–827
114. Sardanelli F, Podo F, D’Agnolo G, Verdecchia A, Santaquilani M, Musumeci R, Trecate G, Manoukian S, Morassut S, de GC, Federico M, Cortesi L, Corcione S, Cirillo S, Marra V, Cilotti A, Di MC, Fausto A, Preda L, Zuiani C, Contegiacomo A, Orlacchio A, Calabrese M, Bonomo L, Di CE et al. (2007) Multicenter comparative multimodality surveillance of women at genetic-familial high risk for breast cancer (HIBCRIT study): interim results. Radiology 242:698–715
115. Berg WA, Nguyen TK, Middleton MS, Soo MS, Pennello G, Brown SL (2002) MR imaging of extracapsular silicone from breast implants: diagnostic pitfalls. AJR Am J Roentgenol 178:465–472
116. Holmich LR, Kjoller K, Vejborg I, Conrad C, Sletting S, McLaughlin JK, Fryzek J, Breiting V, Jorgensen A, Olsen JH (2001) Prevalence of silicone breast implant rupture among Danish women. Plast Reconstr Surg 15 108:848–858
117. Holmich LR, Vejborg I, Conrad C, Sletting S, McLaughlin JK (2005) The diagnosis of breast implant rupture: MRI findings compared with findings at explantation. Eur J Radiol 53:213–225
118. Brown SL, Middleton MS,